La skiascopie manuelle
à fente large et à cylindre positif



(page rédigée à l'attention de mon orthoptiste #;-)




La skiascopie manuelle est la méthode de référence de mesure de la réfraction objective ; c-à-d. de la détermination du défaut optique de l'œil. L'équivallent électronique de la skiascopie manuelle est le réfracteur automatique ; ce dernier s'est popularisé dans les années 1980, d'autant plus rapidement que cette technique "artisanale" était vécue par beaucoup comme difficile, chronophage et imprécise. L'avènement des réfracteurs portatifs a donné le coup de grâce à la skiascopie manuelle, dorénavant perçue comme archaïque par beaucoup de réfractionnistes.


Reconnaissons donc les avantages du réfracteur automatique :
- sa précision, en particulier chez le pseudo-phake dont la capsule postérieure a été ouverte au laser YAG : cas fréquent, où il dépasse la skiascopie manuelle
- sa rapidité, sa possibilité d'être réalisé sans obscurité
- sa capacité de "communiquer" avec les phoroptères électriques et les logiciels de consultation
- son utilisation possible par un(e) aide non qualifié(e)
- son prix, dorénavant très abordable, d'autant plus que le marché d'occasion en est saturé.


La skiascopie manuelle néanmoins :
• demeure irremplaçable dans certaines circonstances :
- chez les patients agités, où le skiascope électrique et la règle de lentilles font merveille
- quand vous ne possédez pas de réfractomètre portatif et que le patient ne peut pas être installé derrière votre réfractomètre statique
- quand ce dernier tombe en panne !

• reste d'une richesse informative inégalée
- optique :
   * précision de +/- 0,25 D et 2° d'axe d'astigmatisme
   * excellent dépistage des hypermétropies cachées, par neutralisation de l'accommodation avec la lentille de +1 du phoroptère (technique du "brouillard")
- diagnostique :
   * les astigmatismes irréguliers, et en particulier les kératocônes frustes, sont vite dépistés, de même que
   * les opacités cornéennes, les cataractes, les troubles du vitré, parfois même certaines pathologies rétiniennes
• est rapide, sous réserve :
- de posséder les outils adéquats
- d'utiliser parfaitement une excellente technique
- de la pratiquer régulièrement.
J'ai l'habitude de dire que saisir la formule de la skiascopie dans le logiciel me prend autant de temps que la skiascopie elle-même !



Plusieurs variantes de skiascopie manuelle existent.
Je dois à mon maître le professeur Risse d'avoir appris la skiascopie selon les modalités suivantes :
- utilisation d'un skiascope électrique
- à fente (focalisable)
- sur cylindre positif (ce qui ne correspond pas à la tradition française) ; tous les cylindres de cette page seront positifs : vous pouvez donc ranger vos cylindres négatifs !
Pour combiner précision et rapidité, j'effectue donc mes skiascopies sur un phoroptère (mécanique) à cylindres positifs. Sans prétendre que ma manière de faire est la meilleure, je pense qu'elle est bonne, méritant d'être expliquée d'autant plus que ce sujet d'enseignement est tombé en désuétude. J'espère qu'elle servira au moins à quelque confrère moins bien équipé que moi, exerçant dans un pays moins fortuné que le mien. Le principe de base de la skiascopie est supposé acquis.


Conditions techniques
- obscurité quasi totale
- le patient fixe droit devant une source lumineuse faible située le plus loin possible ; j'utilise le test duochrome, dont l'image est envoyée à 6,6 mètres
- le skiascope électrique doit être à fente, toujours réglée en position large (en faisceau divergent) ; soit curseur en position basse pour le Wellsch-Allynn et le Heine, en position haute pour le Tarlé (j'utilise un Wellsch-Allynn, mais j'aime bien le Heine aussi)
- afin de ne pas occulter la fixation du patient avec ma tête, et aussi pour diminuer l'effet de parallaxe, j'effectue la skiascopie de l'œil droit avec mon œil droit, et vice versa
- le phoroptère a l'avantage de faire défiler les lentilles très rapidement, mais aussi de posséder une position "R", abréviation de "retinoscopy" (les américains disent plus précisément "streak retinoscopy", que l'on peut traduire par "skiascopie à bande"). Cette position R consiste simplement à rajouter sur la formule optique une lentille de +1 dioptrie pour avoir "l'ombre en masse" à 1 mètre ; elle offre aussi l'avantage d'associer la méthode du brouillard optique et de neutraliser l'accommodation. Une fois la skiascopie terminée, il suffit d'ôter la position R, et le patient se retouve derrière sa réfraction objective : ça va plus vite et c'est beaucoup plus simple que de faire communiquer un réfracteur automatique avec un phoroptère électrique ! Il ne reste plus qu'à passer à la réfraction subjective, avec le cylindre de Jackson (incorporé dans le phoroptère) et le test duochrome.


Le but : la bande hypermétropique
La supériorité du skiascope à fente (large) sur le skiascope à spot est pratique : en cas d'astigmatisme le cylindre positif est vu (nul besoin de kératomètrie préalable, puisque l'astigmatisme global peut tout à fait être l'inverse de l'astigmatisme cornéen). L'existence du cylindre se traduit obligatoirement par une "bande hypermétropique", indice précieux qu'il faut toujours guetter attentivement : c'est un déplacement direct de la lueur pupillaire, tout-à-fait typique, qui prend l'aspect d'une bande lumineuse, sur laquelle il vous faut aussitôt caler l'axe de la fente de votre skiascope. Cette bande hypermétropique est d'autant plus flagrante et "magnétique" que la valeur du cylindre est importante ; elle est discrète et d'apparition tardive (proche de la 1° ombre en masse) en cas d'astigmatisme faible.


Commençons donc à balayer
horizontalement, fente verticale (c'est moins fatigant pour le poignet que le balayage vertical !) ; plusieurs possibilités se présentent
1) la lueur pupillaire se déplace dans le même sens que votre bande (déplacement "direct") :
le méridien horizontal mérite d'être renforcé par une lentille positive ; on interpose donc une sphère de puissance croissante
a - s'il n'y a pas d'astigmatisme, vous arrivez à l'ombre en masse sans problème, et par hypothèse, le balayage vertical (fente horizontale) arrive au même phénomène
b - s'il existe un cylindre d'axe quasi horizontal, vous arrivez à la 1° ombre en masse sans plus de difficulté, mais le balayage de contrôle vertical provoque un déplacement direct d'une bande hypermétropique horizontale qui indique l'axe du cylindre ; il faut alors introduire les cylindres "axe sur bande" jusqu'à l'obtention de la 2° ombre en masse
c - s'il existe un cylindre d'axe quasi vertical, vous arriverez sans encombre à la 1° ombre en masse, mais alors quand vous contrôlerez la puissance du méridien vertical (en balayant verticalement, fente horizontale), vous obtiendrez une lueur inverse ; il faut alors continuer de balayer dans le sens vertical en diminuant la sphère (positive) jusqu'à l'ombre en masse ; puis vous verticalisez la fente du skiascope et balayez dans le sens horizontal, découvrant une bande hypermétropique verticale qui indique l'axe du cylindre ; il faut alors introduire les cylindres "axe sur bande" jusqu'à l'obtention de la 2° ombre en masse
d - s'il existe un cylindre oblique, la bande hypermétropique apparaît précocement, qui vous indique l'axe. Il faut le balayer (avec votre fente perpendiculaire à celui-ci), jusqu'à l'obtention de la 1° ombre en masse en modulant la valeur de la sphère ; puis tourner votre fente de 90° (en épousant l'axe du cylindre), et balayer perpendiculairement à l'axe du cylindre en augmentant progressivement la valeur de ce dernier jusqu'à l'obtention de la 2° ombre en masse.
2) la lueur pupillaire se déplace dans le sens opposé de votre bande (déplacement inverse) :
le méridien horizontal est trop puissant, qu'il faut réduire par une sphère négative de plus en plus forte, jusqu'à l'obtention de l'ombre en masse.
a - si vous obtenez une "bande myopique", c-à-d. un déplacement de la lueur pupillaire inverse et oblique, cela trahit un astigmatisme. Il faut alors continuer d'augmenter progressivement la valeur de la sphère négative, jusqu'à ce que vous découvriez en faisant tourner votre fente une bande hypermétropique ; alors, vous savez quoi faire, puisque vous vous retrouvez en situation 1) d - : une fois l'axe du cylindre précisément repéré avec la fente de votre skiascope, vous tournez celle-ci de 90° et vous balayez l'axe du cylindre en ajustant la sphère jusqu'à la 1° ombre en masse. Ensuite, vous re-tournez votre fente en la couchant sur l'axe du cylindre, et neutralisez la puissance du méridien perpendiculaire en augmentant progressivement la valeur du cylindre
b - en l'absence de bande myopique, vous augmentez la valeur de la sphère négative jusqu'à l'ombre en masse ; puis vous tournez votre fente de 90° et balayez verticalement :
• si la lueur adopte un déplacement inverse, alors vous avez un astigmatisme conforme avec un cylindre vertical : il vous faut neutraliser ce méridien vertical en augmentant encore votre sphère négative, jusqu'à la 1° ombre en masse ; puis vous re-verticalisez votre fente et balayez horizontalement : vous trouvez la bande hypermétropique donc l'axe exact du cylindre, dont vous augmentez la puissance jusqu'à la 2° ombre en masse
• si la lueur adopte un déplacement direct, alors vous avez un astigmatisme non conforme avec un cylindre horizontal : vous trouvez la bande hypermétropique donc l'axe exact du cylindre, dont vous augmentez la puissance jusqu'à la 2° ombre en masse.


"C'est en forgeant qu'on devient forgeron" !
Tous ces cas de figure peuvent sembler complexes, mais en fait, la technique s'acquiert beaucoup plus vite avec un skiascope électrique à fente dans la main ! si vous devez en faire l'achat (on en trouve plein d'occasion à vil prix), je vous conseille une alimentation à fil plutôt qu'à batterie (qui doit être changée tous les 3 ans environ). Le phoroptère à cylindres positifs est un plus indéniable, qui permet d'aller ... très vite ; mais je doute qu'on puisse facilement en trouver d'occasion, sauf peut-être au Canada et aux Etats-Unis ? probablement pas en France en tous cas, où presque tous les phoroptères sont à cylindres négatifs.


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