méthode simple de réfraction subjective



(page rédigée à l'attention de mon orthoptiste #;-)


"le véritable savoir, c'est de connaître les limites de son savoir"
(Confucius)




Tout opticien, tout orthoptiste, tout ophtalmologue doit parfaitement (et rapidement) savoir mener une réfraction subjective. La réfraction est définie par l'art de déterminer la puissance du verre de lunette idéal pour l'acuité et le confort visuels. La réfraction subjective est la 2° phase de la réfraction, après la réfraction objective. Le mot "art" souligne que cette activité, qui procède pourtant d'une démarche algorithmique, n'est pas une science tout-à-fait exacte. L'œil humain en effet n'est pas une optique froide : derrière lui le cerveau voit, dont le fonctionnement parfois mystérieux explique un pourcentage faible mais incompressible d'échecs. Notre but est de le réduire au minimum. D'abord, je ferai un simpliste rappel d'optique physiologique ; ensuite, je citerai les moyens de réfraction objective ; puis j'exposerai "ma" méthode de réfraction subjective ; enfin, je donnerai pour les débutants quelques conseils pratiques, optiques et même médicaux, puisque nos professions sont obligatoirement liées et inter-dépendantes.


Rappel d'optique physiologique

L'œil optique est composé d'une loupe et d'un écran ; le but du verre de lunette étant de compléter la loupe oculaire si nécessaire, afin que les images des objets infinis et rapprochés soient focalisés sur l'écran.

La loupe
est composée d'une partie principale, la cornée, et d'une partie accessoire, le cristallin.

La puissance de la cornée varie peu ; en moyenne, elle mesure 44 dioptries (D), un peu plus pour les hypermétropes, et un peu moins pour les myopes. Sa géométrie est proprement merveilleuse : plus puissante au centre qu'en périphérie (prolate), asymétrique (plus abrupte sur son versant nasal), et asphérique ; c'est dire que la réduire à un chiffre est une approximation presque insultante ! un calcul rapide (1,333/0,023 = indice optique de l'eau / longueur de l'œil) montre que pour focaliser les images de l'infini sur le fond de l'œil, il lui manque 14 D : c'est la puissance d'une lentille de contact emmétropisante pour un œil aphake standart.

La puissance du cristallin, lentille quasi biconvexe située derrière la pupille, vaut plus que 14 D justement en raison de son recul : des équations un peu complexes permettent de calculer sa puissance à environ 21 D ; son indice de réfraction est supérieur à celui de l'eau pour que ses limites convexes fassent office de dioptres et de lentille positive. Il est plus puissant chez les hypermétropes, moins chez les myopes. Surtout, le cristallin est capable d'accommoder, c-à-d. d'augmenter sa puissance, de plusieurs D, jusqu'à l'âge de la presbytie ; laquelle est un phénomène progressif qui se déroule sur une dizaine d'années, chez le caucasien (le blanc) entre 45 et 55 ans. L'accommodation négative n'existe pas, l'accommodation "astigmique" non plus ; il existe en revanche de petites compensations corticales (cérébrales) aux astigmatismes imparfaitement corrigés. Comme la cornée, l'optique du cristallin est étonnante, avec une face postérieure franchement plus cambrée lui offrant vaguement la forme d'un pâtisson !

L'écran
c'est la rétine ; statistiquement, 23 millimètres la séparent de l'apex cornéen. Les yeux plus courts sont hypermétropes : leur optique est insuffisamment puissante pour focaliser les images de l'infini (et a fortiori de près) sur une si courte distance, et donc il faudra leur adapter des verres convergents (positifs) ; les yeux plus longs sont myopes, qui focalisent spontanément à 1/n mètre : il leur faut des verres divergents (négatifs), de -n dioptries. À nouveau, comparer la rétine à un simple écran est lamentablement réducteur ; vu de loin, c'est une surface concave ; si l'on examine plus attentivement, la macula (le point focal) a plutôt la géométrie d'une {accolade} :


géométrie maculaire
La réfraction objective

par excellence, c'est la skiascopie manuelle, qui nécessite un apprentissage un peu difficile, et aussi beaucoup de pratique. Elle garde ma préférence car je la trouve extrêmement précise (et assez rapide sur un phoroptère), et valorisante par son coté artisanal au sens noble du terme. Personnellement, j'utilise un skiascope électrique à fente large. Si la skiascopie est encore utile chez les petits enfants ou certains handicapés, il faut bien avouer qu'elle se trouve aujourd'hui pratiquement détrônée par la réfractométrie automatique, qui n'est rien d'autre qu'une skiascopie électronique à infrarouges. À défaut d'une formule de skiascopie ou de réfractométrie, on peut considérer celle d'une précédente paire de lunettes comme base utile pour démarrer une réfraction subjective.

La réfraction subjective

se fait œil par œil, par convention en commençant par l'œil droit.

Elle nécessite un peu de matériel :
- une échelle de lecture,
si possible un projecteur de test, avec test duochrome (vert -
rouge), obligatoirement placé à 5 mètres au minimum, puisqu'entre 5 mètres et l'infini, il y a 0,2 D de différence, ce qui n'est pas négligeable ; en cas de pièce trop exiguë, il faut tout simplement avoir recours à un miroir. Le quadrant de Parent me sert parfois à trouver l'axe d'un astigmatisme (mais je sais qu'il existe d'autres méthodes subjectives pour ce faire)
- un phoroptère,
ou à défaut une boîte de verres (moins cher, mais tellement plus fastidieux ...) avec
- un cylindre de Jackson
cette ingénieuse lentille a pour formule : -0,25 (+0,50 à 90°). Elle est intégrée au phoroptère, ou bien montée sur un manche toujours situé à 45° quand on l'utilise avec une boîte de verres.

Elle nécessite aussi une bonne méthode
c-à-d. une technique simple, quasi automatique et infaillible, qu'il est correct de qualifier d'algorithmique


** D'abord vous ajustez le cylindre, avec le Jackson

1°) testez l'augmentation de puissance du cylindre
exemple : si la formule de départ est -2 (+0,75 à 102°), commencez par appliquer le cylindre positif du Jackson contre le cylindre positif du verre de lunette, et vous aurez la formule -2,25 (+1,25 à 102°) ; et vous posez la question magique : "et là madame, est-ce mieux, pareil, ou moins bien ??"
si c'est mieux, ôtez votre Jackson et mettez -2 (+1 à 102°), car il faut y aller progressivement ; puis recommencez la manœuvre. Si c'est moins bien ou pareil, alors
2°) ajustez l'axe du cylindre
vous appliquez le Jackson avec le manche dans l'axe du cylindre, et alors il y a 2 possibilités pour ce dernier : soit 147°, soit 57°. Si vous choisissez -0,25 (+0,50 à 147°), la formule résultante sera approximativement -2 (+0,75 à 112°), en raison d'une loi de composition vectorielle des astigmatismes que seuls les plus courageux retiendront éventuellement. Donc faites plutôt un acte de foi, et retenez définitivement : l'axe du cylindre positif du verre de lunette est attiré par le cylindre positif du Jackson (cette loi étant identique pour les cylindres négatifs : l'axe du cylindre négatif du verre de lunette est attiré par le cylindre négatif du Jackson). Re-citez la question magique : "..." ; il n'y a que 3 réponses possibles
- c'est mieux
alors vous tournez le cylindre du verre de 5° vers celui du Jackson et vous recommencez
- c'est pareil
alors vous tournez le Jackson sur son manche dans l'autre sens pour obtenir -2 (+0,75 à 92°) et vous recommencez jusqu'à obtenir 2 réponses successives "c'est pareil"
- c'est moins bien
alors vous tournez le cylindre (positif) du verre de 5° à l'encontre du cylindre positif du Jackson et vous recommencez. Obligatoirement vous allez aboutir sur le meilleur axe subjectif
3°) terminez d'ajuster la puissance du cylindre
cette fois en tentant de diminuer sa valeur, en appliquant le cylindre négatif du Jackson contre le cylindre positif du verre de lunette : -2 (+0,75 à 102°) devient -1,75 (+0,25 à 102°). Question magique "..."
- c'est mieux
alors vous essayez -2 (+0,50 à 102°) et vous recommencez
- c'est pareil
alors la bonne valeur du cylindre est entre les deux, ici de +0,50


** Ensuite vous ajustez la sphère, avec le test duochrome

en posant la question :
"voyez-vous plus net dans le
rouge, plus net dans le vert, ou bien aussi net dans les deux couleurs ??"
- c'est mieux dans le vert
alors il faut rajouter +0,25 D à la sphère, et la formule de départ devient -1,75 (+0,75 à 102°) ;
et vous reposez la question
- c'est mieux dans le
rouge
alors il faut rajouter -0,25 D à la sphère, et la formule de départ devient -2,25 (+0,75 à 102°) ;
et vous reposez la question
- c'est pareil : vous avez trouvé la bonne sphère


** Le quadrant de Parent

me sert parfois à déterminer l'axe d'un astigmatisme dans des cas difficiles où je ne l'ai pas trouvé par méthode objective. Je le compare à une roue de charrette avec autant de rayons que de chiffres sur une horloge. J'ajuste d'abord la sphère avec le test duochrome jusqu'à une légère myopisation (mieux dans le rouge), et je demande : "certains rayons de la roue de charette sont-ils plus noirs, plus nets, plus contrastés les uns que les autres, ou bien sont-ils tous pareils ??"
- si tous les rayons sont pareils, il n'y a probablement pas d'astigmatisme
- si une direction se distingue (par exemple 10 heures - 4 heures), alors en principe, on a l'axe du cylindre positif (ici 150°)


Remarques et conseils pour les débutants

* le test duochrome n'est pas exactement sensible à la valeur de la sphère, mais à celle de la sphère équivalente, qui vaut la sphère plus la moitié du cylindre (en valeur algébrique)

* une modification de +1 D de la valeur du cylindre lors de la détermination de sa puissance doit être compensée concommitamment par une modification de -0,5 D de la valeur de la sphère pour respecter la valeur de la sphère équivalente de la formule d'origine : il est donc souhaitable de quitter le Jackson de temps-en-temps pour le test duochrome, puis d'y revenir

* si ma préférence est de débuter avec le Jackson, on peut tout-à-fait commencer d'emblée par le duochrome, pour approcher d'abord la sphère équivallente

* en première lecture, l'algorithme peut sembler abstrus au néophyte ; après réflexion et en pratique, c'est tout simplement génial et même amusant d'arriver à déterminer une formule optique avec seulement 2 outils théoriques ; n'est-ce-pas ?!

* cet algorithme que j'exploite et que j'ai expliqué n'est pas le seul permettant d'aboutir à la réfraction subjective. Existent même plusieurs sortes de robots qui réalisent ce travail avec une précision correcte, sous réserve d'une excellente compréhension et collaboration de la personne testée, avec des algorithmes différents. Ces appareils onéreux n'ont pas pour le moment connu un grand succès commercial ; mais d'autres robots, avec d'autres systèmes experts (informatiques) apparaîtront dans un futur proche, qui probablement détrôneront l'humain, comme les réfractomètres automatiques ont pratiquement éliminé la skiascopie manuelle.

* une réfraction subjective doit être rapide (je n'ai pas dit bâclée), sous peine d'épuiser mentalement le client et de perdre son attention ; mais il faut aussi rester patient avec les cerveaux lents, et ne pas s'énerver avec ceux qui ne comprendront jamais qu'il n'y a que 3 réponses, et vous répondront gentiment "c'est bien"

* si vous disposez de plusieurs formules de départ, tant mieux ! la vérité est souvent au milieu, alors dans ce cas, faites une moyenne pour démarrer. J'avoue même que c'est comme ça que je procède : d'abord le réfractomètre automatique, ensuite, dès que l'appareil dépiste un astigmatisme, la skiascopie manuelle, qui souvent trouve un axe un peu différent

* l'adaptation en progressifs est plus exigeante et donc plus risquée qu'en double-foyers. Pour les progressifs, il faut être absolument sûr de sa formule, car le champ utile est bordé de zones d'astigmatisme que l'œil évitera en cas de formule exacte puisqu'alors elles donnent une vision floue, mais au contraire que l'œil trouvera et même recherchera si l'astigmatisme est imparfaitement corrigé. Les double-foyers pardonnent beaucoup plus ; donc en pratique, si le client est habitué à ses double-foyers et si vous n'êtes pas absolument sûr de votre réfraction, ne cherchez pas la complication !

* chez les myopes qui deviennent presbytes, je n'hésite pas à d'emblée prescrire une addition légèrement plus forte que d'habitude (+1 au lieu de +0,75), sinon ils continuent d'ôter leurs lunettes pour lire et sont insatisfaits de leur achat

* en principe, ne choisissez pas des progressifs pour des non-presbytes ! l'accommodation de 3 D (éventuellement 4 D si l'on veut examiner un petit objet à 25 cm) est un réel confort, et les progressifs une contrainte. Plus d'accommodation n'a aucun intérêt : sous-corriger les hypermétropes ou sur-corriger les myopes leur provoque un excès de travail accommodatif qui peut leur occasionner des courbatures du muscle ciliaire, responsables de douleurs oculaires et de céphalées

* l'humain a horreur des changements brusques ; donc tenez compte de sa formule précédente avant d'en décider une nouvelle pour lui. Si vous trouvez un axe de 115 au lieu du 90 dont il avait l'habitude et ne se plaignait pas, n'hésitez pas à mettre 110 ; et si vous trouvez 2 D d'astigmatisme au lieu des 0,75 corrigés précédemment, mettez-lui 1,25 ou 1,5. Comme le remarquait Pascal, mathématicien et philosophe, il y a "l'esprit de géométrie et l'esprit de finesse" ; les mots "art", "subjectif" et tout simplement "humain" reprennent la prééminence

* ne cédez pas à la tentation d'arrondir l'axe à des valeurs multiples de 5 : si la formule objective donne 102° et que le Jackson la valide, laissez 102, ça ne fatiguera pas davantage le robot qui fabrique le verre

* la réfraction des enfants (jusqu'à 10 ans) doit o-bli-ga-toi-re-ment être laissée à l'ophtalmologue, de même que le dépistage du glaucome chronique à partir de 40 ans ; lequel repose moins sur la mesure de la pression oculaire (pas si simple) que sur l'analyse sémiologique de la papille optique : métier, où même les plus expérimentés peuvent se tromper

* "10/10° ou un diagnostic" est à la fois une bonne et une mauvaise règle ; cela veut dire que si l'on ne remonte pas l'acuité à 10, a priori l'œil est malade ; a contrario, 10/10° peuvent parfaitement occulter un glaucome chronique d'enfer avec canne blanche au bout de l'année, une rétinopathie diabétique floride, ou une tumeur au cerveau ...

* l'acuité visuelle est fort utile, le champ visuel aussi. Si le client vous raconte spontanément une histoire suspecte, personne ne vous reprochera d'explorer son champ visuel œil par œil avec vos doigts : je ne compte plus les hémi-anopsies ou les quadranopsies que j'ai ainsi diagnostiquées en 3 minutes (avec un investissement matériel égal à zéro)

* en pratique, l'optique humaine est balisée principalement par deux maladies gravissimes en début et milieu de vie, qui ne pardonnent jamais et donc qu'il vous faut toujours avoir en tête : l'amblyopie et le glaucome chronique. Ces deux limites sont les anges gardiens de l'opticien

* à la lecture de ces derniers paragraphes, n'hésitez pas à référer (à l'ophtalmologue) ; ça ne vous coûtera rien, vous rapportera la reconnaissance du client et l'estime de l'ophtalmologue, et peut éventuellement vous éviter des ennuis. Prosaïquement, et pour raisonner comptablement et à long terme, bien soigner à temps les yeux malades ... développe le marché !


Merci de m'avoir lu jusqu'au bout ; j'espère de tout cœur que ma prose vous a été ou vous sera profitable ; je sais qu'elle est perfectible, et donc attends avec impatience vos critiques, qui me permettront de l'amender.


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