La dégénérescence maculaire est une maladie de la rétine centrale, liée au vieillissement, qui provoque un effondrement de l'acuité visuelle. Son retentissement fonctionnel, psychologique, social et économique est immense ; sa prévalence (sa fréquence) augmente vertigineusement dans les pays riches. Le laser après injection intra-veineuse de vertéporfine, puis plus récemment l'injection de produits pharmacologiques dans le corps vitré, sont les progrès thérapeutiques de ces toutes dernières années, mais ils ne s'adressent hélas qu'à une minorité de cas.

Il existe deux formes (aspects) de cette maladie :
- la forme "sèche", dite aussi "atrophique", qui se présente comme un amaigrissement de la macula, d'évolution lente. Après sevrage tabagique (éventuel) et amendement d'habitudes alimentaires défecteuses, on la traite avec des comprimés contenant entre autres des extraits de poissons gras et des pigments végétaux, d'efficacité modeste. C'est la plus fréquente.
- la forme "humide", dite aussi "séro-hémorragique", d'évolution rapide, voire explosive, dont on ne peut soigner que la moitié des cas environ ; principalement par des injections itératives dans l'œil (sous anesthésie de contact) de substances anti-cancéreuses, accessoirement relayées par un un laser particulier. Ce traitement est pénible, d'efficacité modeste, d'une durée indéfinie, et d'un coût prohibitif. Parfois, l'acuité visuelle est améliorée (pour un temps) ; souvent la dégradation visuelle est stabilisée, ou freinée ; parfois enfin, la thérapeutique est inefficace. Quand il est indiqué, le bilan du traitement sur l'évolutivité de la maladie est donc positif, car il la ralentit sensiblement. Son autre effet très intéressant est qu'il réduit l'étendue de la zone aveugle centrale en fin de maladie (le "scotome"), qui handicape les patients.

Cette dégénérescence maculaire "sénile" hémorragique vient de démarrer, exactement sous la fovéa, le centre du regard le plus précieux de la rétine ; à ce stade très précoce, le traitement est vraiment efficace :


dégénérescence maculaire hémorragique débutante



Celle-ci est plus explosive, qui nécessite aussi d'être prise en charge très rapidement :


dégénérescence maculaire hémorragique



Les petits points blancs péri-centraux de cette dégénérescence maculaire témoignent déjà d'un œdème chronique ; cette patiente a consulté tardivement, elle sera plus difficile à soigner, et son pronostic est moins bon :


dégénérescence maculaire hémorragique évoluée



La cause de cette maladie est, comme souvent, double :
- génétique : on n'y peut rien ; si l'un de vos parents souffre de cette maladie, vous y êtes statistiquement plus exposé que la moyenne
- comportementale : sont en cause l'artériolosclérose (le tabagisme ++), et la diététique.
Quand la maladie est finie (au bout de plusieurs années le plus souvent), persiste le handicap pénible de la privation de vision centrale, c-à-d. du regard : on voit en périphérie, mais on est incapable de regarder. La privation la plus terrible est celle de la lecture : paradoxalement, les malades souvent continuent de pouvoir écrire, mais ne peuvent se relire. Les visages ne sont plus reconnus ; et la télévision devient un pâté encore plus inintéressant. La cuisine est difficile, le ménage encore plus ; la conduite auto est inenvisageable.
Persistent : le champ visuel, intact, donc l'autonomie de se déplacer, même en ville ; et aussi la possibilité d'apercevoir des détails qui surprennent souvent l'entourage.

Le but de l'ophtalmologue est donc :
- de prévenir la maladie en expliquant inlassablement les facteurs de risque
- d'en promouvoir le dépistage en conseillant aux patients l'auto-contrôle de l'acuité visuelle œil par œil, en s'aidant de la grille d'Amsler
- de la diagnostiquer précocement, car c'est au début de la maladie que le traitement est le plus efficace
- d'en freiner l'évolution grâce au traitement couplé à un suivi régulier (à vie)
- de limiter l'étendue du scotome central final (zone aveugle)
- d'aider le handicapé visuel à exploiter les ressources inconnues de son champ visuel proche (qui borde son scotome), avec la rééducation "basse-vision", associée à des systèmes optiques grossissants adaptés et choisis en fonction de son cas ; qui permettent assez souvent de recouvrer une lecture, lente et inconfortable certes, mais bien utile pour l'autonomie.


dégénérescence maculaire cicatricielle


Ce cliché d'angiographie à la fluorescéine documente une dégénérescence "humide", ayant évolué sontanément vers un vaste placard cicatriciel qui rétracte la rétine adjacente, en provoquant des plis rétiniens radiaires spectaculaires. C'est exactement ce que la médecine tente d'éviter. Le p indique la papille optique (coupée par la photo), et le m indique ... ce qui reste de la macula.


"Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours"
(Ambroise Paré)

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test de la grille d'Amsler

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